Online Submission

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Ihr

Prof. Dr. med. A. Berghaus

Online submission form of Oto-Rhinologische Gesellschaft of Munich

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Title: Ms. Mrs. Mr. Degree: . MD PhD Surname: Given name: it follows:  department- privat address Clinic: Departement: Street - N°: Zip: Town: Country: E-Mail: Phone: Cellphone: Faximile :       You want to register for the following course: Munich Facial Plastic Surgery 2013 All inclusive for Tuesday - Friday price will follow All inclusive for Tuesday - Friday (without Cadaver dissection) price will follow Botox Workshop on Monday price will follow Please sent the course fee to the bank account of ORL Gesellschaft zu München Deutsche Bank BLZ: 700 700 24    Kto-Nr.: 57 40 774 IBAN: DE50 7007 0024 0574 0774 00 BIC (Swift Code): DEUTDEDBMUC Reason for Transfer: MFPS 2009 or MRHNS 2009 Your submission will be definitely accepted after reception of the course fee.   For special questions/anotations: How do you want receive your confirmation: Email    Phone    Fax    Post   Print